填写说明： 1、请仔细阅读本申请表各条目后，由申请人本人按要求填写，申请表和附件一式三份。 2、科学研究院招收以下学科的学员：环境科学、应用化学、创造发明（工程）、生物（动植物、医学健康、生化、微生物）、机器人、应用数学、计算机科学。 3、凡符合以下学员资格中任一项的高中学生及个别特别优秀的初中学生可申请加入“科学研究院”，经面试合格后吸收为科学研究院学员。学员资格：A、获奖学生。在市级及市级以上科学论文或创造发明相关竞赛中获二等奖以上（含二等奖）的学生（附最高奖项获奖证书复印件一份）。B、推荐学生。经区县、学校或两位具有高级职称教师推荐的品学兼优的科技特长学生（有推荐单位意见并盖章或两名高级职称教师签名）。C、课题申请。以课题或作品向“科学院”提出申请并被确认为优秀项目的学生（要求填写附件1：科学研究院项目咨询表）。 4、面试通知和名单将在上海市青少年科技教育网（www.sycste.org）的上海市青少年科学研究院栏目里公布。 5、申请人确认事宜栏内必须由申请人本人签名。 姓名 | | 出生年月日 | | 照片 | | 区县 | | 性别 | | 年级 | 初（ ） 高（ ） | | 学校 全称 | | 学校电话 | | | 学校详细地址 | 邮编： | | 家庭详细地址 | 邮编： | | 电话 | | 电邮地址 | | | 推荐学校联系人（教师） 姓名及联系电话 | | | 家长姓名 | 年龄 | 单 位 | 职称 | 专业 | 职务 | 家庭电话 | 父 | | | | | | | | 母 | | | | | | | | 特长和爱好 | | | 参加社团或兴趣小组情况 | | | 申请人确认事宜 | 以下列何种资格申请加入科学研究院（请在括号内打勾并填写相关信息）： A、获奖学生（ ）B、推荐学生（ ） C、课题申请（ ） 申请加入学科： 申请人签名： | | A获奖学生（获奖情况并附最高奖项获奖证书复印件一份） | | | B、推荐学生（由区县、学校或两位具有高级职称教师填写推荐意见） | 推荐人（推荐单位负责人）签名： 推荐单位盖章： 年 月 日 | | C、课题 申请（请填写附件1） | 课题名称： | | 区县少科站（活动中心）意见 | 负责人签名： 单位盖章： 年 月 日 | | 科学研究院该学科负责教师审核意见 接受为科学研究院学员 （ ） 暂不接受为科学研究院学员（ ） 负责教师签名： 日期： | | 科学研究院审核意见 接受为科学研究院学员 （ ） 暂不接受为科学研究院学员（ ） 负责教师签名： 日期： | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
附件1： 上海市青少年科学研究院项目咨询表 项目类型 | □创造发明 □科学论文 | 项目名称 | | 项目所属学科 | □数学□物理学□微生物学□环境科学□工程学□化学□植物学□动物学 □生命科学 □医药与健康学 □地球与空间科学 □信息技术 □社会科学 | 项目申报类型 | □个人项目 □集体项目（共 人）合作者姓名： | 申报者情况 | 姓 名 | 性别 | 年龄 | 学 校 | 年级 | 个人电话 | 家庭电话 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 项目简介或论文摘要 （限300字以内） | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 研究计划（进度安排） | 研究过程中有哪些问题需要专家的解答？ | 咨询等第 | A（ ） | B（ ） | C（ ） | 备注： | | | | | | | | | | | | | | |
注：1、集体项目不得超过3人。 2、如已有课题研究阶段性报告的可另附报告一式三份。 |
